ČeskyEnglish

Zpráva z kongresu

18.3.2019

Zpráva z kongresu Zpráva ze XVII. kongresu české společnosti pro léčbu rány (ČSLR)

Zpráva ze XVII. kongresu české společnosti pro léčbu rány (ČSLR)

Fejfarová V., Bureš I.

CD IKEM, Praha, Geriatrické centrum, Nemocnice Pardubice

XVII. kongres České společnosti pro léčbu rány (ČSLR) se konal 24.-25.1.2019 v krajském městě Pardubice, které přivítalo rekordních 1200 účastníků z různých koutů České republiky. Úvodní přednáška Doc. Veverkové byla věnována shrnutí dosavadních aktivit naší společnosti, agendě společnosti, akcím, které budeme pořádat nebo zaštiťovat. Dále Dr. Stryja referoval o aktivitách EWMA (European Wound Management Association). Seznámil nás s novými dokumenty věnovanými novým technologiím, s doporučenými postupy – např. u atypických ran a infekcí v místě chirurgických ran. EWMA organizuje edukační programy, tzv. curicula pro lékařské, nelékařské obory a pro zdravotní sestry, apod. Dr. Krupová následně zhodnotila kongres EPUAP (Evropského poradního panelu pro otázku dekubitů), který se konal v Římě. Během kongresu zaměřeného na problematiku dekubitů, byly prezentovány nejnovější postupy v prevenci dekubitů (př. senzory v detekci tlaků určené např. Paraplegikům), nástroje pro diferenciální diagnostiku dekubitů i detekci rizikových faktorů podporujících vznik dekubitů – např. systém GLOBIAD hodnotící inkontinenční dermatitidy.

V dalším bloku Dr. Kramer, jeden ze zahraničních řečníků, referoval o infekčních komplikacích vyskytujících se jak u akutních (rány při traumatech, střelných poraněních, u popálenin), tak chronických ran. Ty jsou často infikovány polymikrobiální flórou. Není vždy nutné ihned zahájit léčbu lokálně nebo systémově podávanými antibiotiky (ATB), jelikož to přináší celou řadu nežádoucích účinků včetně rozvoje mikrobiální rezistence. V řadě případů  lze klinicky nezávažnou infekci zvádnout i lokálními prostředky, např. antiseptiky (lépe s baktericidním účinkem), mezi něž řadíme např. Povidonjód, PHMB a octenidin. Každá z látek má ale i různý potenciál iritovat kůži a okolí, jeden z nejvyšších má chlorhexidin. Octenidin lze s výhodou aplikovat u povrchových i hlubokých infekcí způsobených MRSA , lze jej zkombinovat s léčbou podtlakem (NPWT). PHMB je schopen zabránit infekci u traumatických ran, používá se i u popálenin 2.-3. Stupně, i u MRSA infekce. Řada antiseptik nemá pouze protibakteriální, ale často vykazují i antimykotické a protivirové účinky. Dle Dr. Kramera by měly být chirurgické rány léčeny preparáty se stříbrem až v druhé době. V následující přednášce nás Dr. Stryja seznámil s biocidy, což jsou substance schopné regulovat výskyt nežádoucích organismů. Dělí se do 4 základních skupin – desinfekční a obecné biocidní produkty, konzervační látky, prostředky pro kontrolu škůdců a ostatní biocidní produkty. Biocidy mají různé vlastnosti a to bakteriocidní či bakteriostatické podle koncentrace přípravku, odolnosti mikroorganismů, přítomnosti biofilmu, přítomnosti organického materiálu a pod. Z medicínského hlediska biocidy označujeme jako neantibiotické antimikrobiální prostředky, které lokálním působením ovlivňují populace mikroorganismů na spodině rány a redukují riziko vzniku ranné infekce. Použití těchto látek snižuje potřebu ATB. Do budoucna mají jistě potenciál, neboť rezistence mikroorganismů na ATB stoupá, ale vývoj nových molekul je prakticky mizivý. Biocidy lze využít zejména u povrchových infekcí. Povrchové infekce způsobené např. jednou z nejobávanějších baktérií – pseudomonádou, lze zvládnout pomocí např. kyseliny octové či kyseliny citronové. Biocidy stejně jako jiné léčebné prostředky mají svá pozitiva (biocidy lze kombinovat, což může znásobit výsledný antimikrobiální účinek), taktéž i řadu nežádoucích účinků (př. i ototoxicitu). Z klinického pohledu se nejvíce obáváme vzniku rezistence na biocidy (např. na stříbro, chlorhexidin, jód), která bývá nejčastěji dána biofilmem.

Další blok přednášek byl cílený na nové kryty používané v experimentu, ale i v klinické praxi. Dr. Holoubek popsal kryty použitelné u popálenin, jež obsahují gum karayu. Jedná se o polysacharid s antimikrobiálním a hydroskopickým efektem. Účinný je zejména na Gram pozitivní, méně na Gram negativní patogeny. Obsahuje i růstové faktory včetně FGF2 (růstový faktor pro fibroblasty 2), u něhož se podařilo prodloužit jeho biologický poločas z 9 hodin na 21 dní. Účinnost krytí byla testována nejen in vitro, ale i in vivo na prasečích modelech, kde byl posuzován vývoj hojení ran nejen klinicky, ale i histologicky. S dalším krytem použitelným v léčbě ran nás seznámila Dr. Šmeringaiová. Do klinické praxe se zavádí aplikace placentární membrány, jež se skládá z několika vrstev- amnionu ukotveného na bazální membráně pod níž je uloženo stroma a chorion.  Je to avaskulární a neimunogenní preparát. Napomáhá hojení ran a brání jejich fibrotizaci. Amnion je schopen exprimovat růstové faktory např. EGF, potlačit infekci pomocí lysozymu, bactricidinu, betalysinu, které obsahuje. Placentární membrány příznivě regulují kromě jizvení i vaskularizaci. Placentární membrány se získávají po složitém procesu sběru materiálu (placent). Poté prochází dekontaminací a zpracovávají se do stabilních podob - sušených, mražených nebo liofylizovaných vzorků, které lze v klinické praxi běžně použít. Jako poslední náhradní kryt byl představen Doc. Lipovým Matriderm –původní výrobek, který obsahuje 2 vrstvy - porézní biopolymerní pěnu krytou nanovlákny, obohacenou FGF 2.

Po bloku týkajícího se novinek v lokálních náhradách následovaly dva bloky přednášek věnované syndromu diabetické nohy (SDN). Prof. Jirkovská seznámila publikum s novou organizací D-FOOT International, nastupující po IWGDF (International Working Group on the Diabetic Foot), která spolupracuje s řadou mezinárodních organizací a pomáhá celosvětově zavádět preventivní a výukové programy, rozšiřovat guidenance péče o SDN. Zašťiťuje také POINt project vypracovaný mezinárodní podiatrickou společností, který podchycuje podiatrické a pedikérské vzdělávání na různé úrovni (1-3; viz www.d-foot.org/d-foot). Klasifikační systémy hodnotící diabetické ulcerace nám představil Dr. Dubský. Kromě tradiční Wagnerovské (zohledňující rozsah postižení) a TEXAS klasifikace (informace o hloubce ulcerace, přítomnosti infekce a ischémie dolních končetin) popsal PEDIS klasifikaci (Perfusion, Extension, Depth, Infection, Sensation), DUSS (Diabetic Ulcer Severity Score) klasifikaci zohledňující přítomnost pulsací na nohou, kosti na spodině defektu, lokalizaci vředu, SINBAD klasifikaci (Site, Ischemia, Neuropathy, Bacterial Infection, Area, Depth) a novější WIFI (Wound, Ischemia, Foot infection) klasifikaci, která již stratifikuje pacienty do rizikových skupin stran možné amputace dolních končetin a pracuje s přesnými údaji o ischémii (hodnoty ABI, TBI, TcPO2). Z klasifikačních systémů se zdá pro predikci hojení nejlepší použití PEDIS klasifikace, pro predikci amputací WIFI. Problematice léčby ICHDK se věnoval Dr. Ambrozy, který nám představil PSTIM (Pulse Stimulation Treatment), vycházející z původně akupunkturní terapie a používající elektrostimulaci. Pomocí aurikulární stimulace se zpětnou aferentací lze ovlivnit skrze CNS bolest přítomnou v rámci ICHDK a periferní vazokonstrikci, což může mít příznivý dopad na hojení ran. Obvykle se doporučuje aplikovat PSTIM po dobu 14 dní, její efekt (zejména analgetický) bývá dlouhodobý – přetrvává i 9 měsíců. Dle studií je PSTIM schopna prodloužit klaudikační interval a zvýšit dokonce hodnoty TcPO2.  Od ICHDK jsme se následně přesunuly k atypickým ranám, s kterými se můžeme setkat v podiatrické praxi. Dr. Fejfarová poukázala na nutnost pomýšlet na tyto typy ran (VSLDN – Verrucous skin lesions in diabetic neuropathy, pyoderma gangrenosum, Martorelliho ulcerace, kalcifylaxe, polékové ulcerace, nádory), zejména pokud mají rány atypický průběh, hojení, jsou bolestivé, progredují a/nebo pacienti mají systémové onemocnění, které může být spojeno právě s výskytem výše zmíněných patologií. Primář Sixta referoval o šlachových změnách vznikajících diabetem a vedoucích k poruše struktury šlach, které způsobují změny biomechaniky nohy a následně deformity predisponující k tvorbě ulcerací. Jako prevenci přetížení části nohy je možné provést jednoduché výkony na šlachách – např. tenotomie, které lze provádět v oblasti prstů sklapelem nebo méně invazivně jehlou jako tzv. Needly tenotomy. Tyto výkony se provádí u kladívkových či drápovitých prstů. Složitější jsou operační výkony s prodloužením Achilovy šlachy vyžadující delší imobilizaci. Rehabilitačně zaměřené přednášky nám zprostředkovaly informace o možnostech redukce otoků pomocí kineziotejpingu a o rehabilitaci nohy. Pomocí různých tejpovacích metod, jak uvedl Mgr. Vítek, jsme schopni redukovat otoky pooperační, ale i lymfatické. U pacientů s diabetem je ale třeba klást důraz na prevenci kožních lézí. Proto by kontroly tejpů měly být častější nebo by se měly používat šetrnější tejpy. O noze, jako aktivním orgánu, biomechanice nohy a možnostech jejího ovlivnění jsme slyšely několik informací od Mgr. Vrátné.  

Následující blok o SDN zahájily přednášky odrážející problematiku osteomyelitid (OM). Velké procento operačních výkonů na noze se provádí u pacientů se SDN z důvodu OM. Jak poznamenala ve své přednášce Dr. Wosková, OM stojí za 50-60% hospitalizací pro SDN a je přítomna u 10-20% ambulantních pacientů s ulceracemi. OM zvyšuje až 5,6 násobně pravděpodobnost amputací dolních končetin. Její diagnostika je svízelná, jelikož např. na běžném RTG snímku se ji podaří odhalit až při úbytku kostní hmoty o 30-50%, ke kterému dochází s určitým časovým odstupem. Proto z diagnostických nástrojů by měly být používány laboratorní a klinická (Probe-to-bone test) vyšetření v kombinaci s MR nebo SPECT/CT. Za zlatý standard diagnostiky osteomyelitidy je považováno bioptické vyšetření. Metody kostních biopsií popsal Dr.Thieme. Kromě klasické chirurgické léčby OM formou resekcí či amputací lze nověji v léčbě OM použít lokálně aplikované speciální nosiče s ATB. Tuto metodu popsal ve své prezentaci prof. Jahoda, který ji spolu s kolegy využívá  zejména u infekčních komplikací v ortopedii.  Nový prostředek obsahující kalcium sulfát je plně resorbovatelný. Má své výhody (nepodporuje tvorbu osteofytů, neovlivňuje negativně měkké tkáně), ale i limity (při velmi vysoké dávce by mohl být toxický). Jeho největší předností je možnost podávat lokálně prakticky jakékoli ATB dle citlivosti patogena. Na ortopedickou problematiku navázal primář Kučera, který popsal ortopedické možnosti korekcí deformovaných prstů u nemocných s diabetem, jejichž prevalence u této skupiny nemocných dosahuje 32%-46%. Příčinami jsou jistě kontraktury ligament, glykosylace proteinů, těsná obuv, deformity nohou, dysbalance svalových skupin a  pod. Léčba může být konzervativní (RHB, preventivní obuv, korektory) nebo chirurgická (arthroplastika, arthrodéza, osteotomie nebo tenotomie, atd.). Pokud má pacient i ulceraci – provádí se obdobné výkony, ale mohou být doplněny i o sezamektomii, tenotomii, resekci kostí, nebo prolongaci Achilovy šlachy. Na závěr této sekce Dr. Koliba zdůraznil, že klíčový v léčbě SDN je multidisciplinární přístup, ale naší snahou je zejména SDN zabránit a to pomocí edukace, pravidelné dispenzarizace rizikových nemocných a patřičného preventivního obouvání.

Další sekce byla věnována onkologickým ranám, které nejen svým mutilujícím způsobem ovlivňují život člověka, ale mnohdy narušují jeho integritu. Dr. Poláková, pracující s onkologickými pacienty,  ukázala kazuistiky různých typů ran, s kterými se odborník na hojení ran může setkat – např. se spinocelulárními karcinomy, metastázami kožními, apod. Zdůraznila nutnost multioborového přístupu, často paliativního, s cílem zlepšit kvalitu života nemocných. Podobně vyzněla i kazuistika Dr. Holečkové.

Následující den byla část přednášek věnována podtlakové terapii. Doc.Veverková pracující s touto metodou již řadu let, poukázala na její pozitivní efekt v léčbě traumatických ran, compartment syndromů, SDN a dekubitů. Potenciál této metody spatřuje zejména v uzávěru břišní dutiny. Z databáze vytvořené pro účely monitorace pacientů léčených NPWT (https://i-hojeni.cz) vyplývá, že podtlak bývá aplikován přibližně 4x, lokalizace aplikace závisí na věku – u mladších ročníku se používá k léčbě open abdomen, u starších k terapii ran na dolních končetinách. Úspěch NPWT tkví ve zlepšení lymfodrenáže, redukci otoku, zmenšení lokálně působícího napětí, snížení bakteriální nálože a výskytu infekčních komplikací, taktéž hrozí menší riziko dehiscencí operačních ran. Léčba podtlakem sama o sobě je schopna redukovat počty chirurgických infekčních komplikací až o 50%.

V dalším bloku věnovanému chronickým ranám představil prof. Sobotka zajímavou techniku léčby chronického stagnujícího bércového vředu pomocí kožních bioptických punkcí, které mohou zmobilizovat hojivé procesy. V závěru programu se ústní sdělení věnovala rizikovým skupinám nemocných, např. Homeless, jejichž problematiku nastínila primářka Danzigová. U této vybrané populace nemocných se setkávají zdravotníci nejčastěji s problematickým dodržováním hygieny, s pasivním přístupem nemocných, v některých případech s agresí, frustrací, často s disimulací. Nejproblematičtějším se zdá být nedostatečný efekt edukace stran sebepéče po propuštění a s tím související riziko vzniku nových ran. Problematiku seniorů ve vztahu k riziku popálenin a jejich následků vypíchl Dr. Kubok.

Také tento rok se uskutečnila volba nejlepších lékařských a sesterských sdělení. Z lékařských prezentací se s největším ohlasem setkaly přednášky Dr. Polákové (Geriatrické centrum Pardubické nemocnice), doc. Lipového (Klinika popálenin a plastické chirurgie, FN Brno) a prof. Jahody (1.Ortopedická klinika FN Motol a 1.LF UK), ze sesterské sekce přednášky L. Nájemníkové (Interní oddělení Strahov, Praha), PhDr. Holubové (Diabetologická a podiatrická ambulance, ResTrial s.r.o., Soběslav) a J. Bielikové (CD IKEM, Praha). Všem gratulujeme.    

Lze konstatovat, že úroveň kongresu roste, podobně jako počty specialistů z řad lékařů, sester i jiných zdravotníků se zájmem o hojení ran, jelikož problematika ran se začíná prolínat všemi obory. Ale mnohdy je léčba pacientů s různými typy ran velmi časově, finančně a zejména personálně náročná a vyžaduje komplexní přístup. Proto setkání odborníků na podobné úrovni, které by zvýšilo povědomí o této mnohými  autoritami zastírané a odstrkované problematice,je nutné pravidelně organizovat. Již nyní se těšíme na nový ročník.

 

 

 

 

 

Sekce: Tiskové zprávy   |   Tisk   |   Poslat článek známému

Hlavní sponzoři

Kalendář

Aktuality

26.2.2019
Aktualizace doporučených postupů
V sekci informace pro praxi naleznete postupnou aktualizaci doporučených léčebných postupů. Syndrom diabetické ...

27.1.2019
Databáze certifikovaných pracovišť aktualizována
V sekci informace pro praxi naleznete aktualizovanou databázi pracovišť, která poskytují léčebně preventivní ...

1.7.2016
Plné znění starších čísel časopisu léčba ran na webu !!!
Přidali jsme plná znění čísel časopisu Léčba ran - ročníky 2014-2017 jsou plně k dispozici pro všechny. ...

16.3.2016
Pokyny autorům
Pokyny autorům časopisu Léčba ran


© 2010 ČSLR    RSS kanál  |  Mapa webu  |  Redakční systém WebRedakce - NETservis s.r.o. © 2019

399114 návštěvníků webu