ČeskyEnglish

Fotokazuistika 6

19.1.2011

Dne 29.8. byl na naše oddělení hospitalizován 75 letý muž po reamputaci pahýlu PDK pro anaerobní infekci pahýlu s následnou sepsí a multiorgánovým selháváním. Operační rána po amputaci PDK byla ponechána otevřená, přetrvává velmi silná hnisavá sekrece z pahýlu, okolí s mírným otokem a zarudnutím. Souhrn dalších diagnóz: chronická ICHS, chronická kuřácká bronchitida, chronická ischemická choroba dolních končetin.

V době překladu byl pacient při vědomí, špatně spolupracoval, dehydratovaný. Měl zavedený močový katetr.

Do dokumentace popsán dekubitus v sakrální oblasti II. - III. stupně v rozsahu 10x25 cm, ošetřen antiseptiky, zatím bez nutnosti necrectomie. Objektivně byla zjištěna neschopnost se obsloužit, močová inkontinence řešená cévkou, pecient nemá chuť ke spolupráci, občas zmatený místem, časem i prostředím, pasívní ve všech bodech ošetřovatelské péče. Při fyzikálním vyšetření: TK 130/80, tepová frekvence 80/min., TT 38,8°C.

Ošetřovatelské diagnózy a jejich řešení

Z ošetřovatelských diagnóz jsme shledali: nesoběstačnost, bolesti z důvodu základního onemocnění, nehojící se rána z důvodu infekce, deficit sebepéče při snížené mobilitě, možnost vzniku infekce při zavedeném močovém katetru, riziko vzniku flebitídy z důvodu zavedení periferní flexily, vysoké riziko dalšího vzniku dekubitů, riziko pádu, riziko nedostatečné výživy, vzestup TT z nejasné příčiny. Na základě zjištění soběstačnosti v denních aktivitách byl zahájen nácvik v soběstačnosti, v hygieně a u jídla. Současně byl řešen problém zhoršení pohyblivosti a vzniku dalších dekubitů. Pacient byl uložen na antidekubitární matraci, polohován na boky dle plánu polohování co 2 hodiny, dle potřeby i častěji, s použitím polohovacích pomůcek.

Strava. K tekuté dietě zařazené vzhledem k opakovaným poruchám polykání jsme přidávali ve spolupráci s dietní sestrou 3x denně Energy drink a jogurt, kontrolován byl i pitný režim bilancí tekutin. Protože zprvu vypil pouze 1000 ml /24 hod. byla hydratace doplňována infúzní terapií dle ordinace lékaře.

Rehabilitace. Začali jsme pasivní rehabilitací na lůžku, po zlepšení spolupráce pokračoval v nácviku sedu s ohledem na rány a celkový stav. Posiloval na lůžku HK s činkami, pod vedením rehabilitačních pracovníků. Na odpoledne měl rozepsanou rehabilitaci, kterou prováděl s dopomocí ošetřovatelky. Začali jsme s vysazováním do kardiackého křesla.

Analgetika. Antibiotika. Byla nasazena 8. den hospitalizace ( Ciplox ). 44. den hospitalizace byla vysazena analgetika. Ukončení jejich spotřeby ovlivnila i dostatečná hydratace. Močový katetr byl zrušen 44. den, kdy byl pacient schopen močit do močové láhve. Periferní kanylace byla zrušena 48. den hospitalizace, kdy už byl pacient dostatečně hydratován perorálně a byla vysazena infúzní terapie.

Ošetřování operační rány v oblasti amputačního pahýlu.

Dne 31.8. byla provedena rozsáhlá nekrektomie pahýlu na operačním sále pomocí přístroje Versajet. Pro přetrvávající hnisavou sekreci z ranné plochy a do rány čnící dialýzu femoru po osteotomii pokračujeme s převazy do 8.9. s Acticoatem 5. Silná sekrece z pahýlu pomalu ustupuje a spodina se čistí. Objevují se první granulace, část svalů je ale stále nekrotická a proto lékař provádí 8.9. převaz na operačním sále s důkladným vyčištěním rány. Pro přetrvávající masivní hnisavou sekreci z rány ( převazy s výměnou sekundárního krytí 5x denně ) byla zavedena proplachová drenáž pahýlu od 8.9. do 18.9.- rána proplachována Betadine roztokem v ředění 1:5.

Po vyčistění a částečném přegranulování spodiny rány od 21.9. do 28.9. do rány aplikován Acticoat 5 a Flaminal. Dne 29.9. provedena reosteotomie ke zkrácení dialýzy femoru vyčnívající do rány a sekundární sutura rány na pahýlu PDK, pokračujeme s proplachy Betadine roztokem denně, posléze aplikujeme krytí s Inadinem. Rána zhojena 2.11., tj. 65. den hospitalizace.

Ošetřování dekubitu v sakrální oblasti

Spodina dekubitu byla nekrotická, v některých částech se nacházely ostrůvky granulační tkáně. Okraje podminované, vitální, bez zarudnutí, velikosti 10x25 cm, cca 4-5 cm pod niveau okolí. 31.8. do 7.9.aplikován lokálně Nu-Gel a Actisorb převaz co 3 dny, 7.9. Inadine a krytí zvlhčené Betadine roztokem. 8.9. provedena nekrektomie na operačním sále. Poté pokračujeme podle měnícího se lokálního nálezu s převazy Nu-Gelem s neadherentním krytím Release, nebo Actisorb plus + Nu-Gel. Dekubitus se začíná hojit, objevují se granulace na spodině, kožní defekt se kontrahuje. 27.9. do 23.10. - dekubitus se hojí, spodina je čistá, granuluje, minimální sekrece, přikládáme Actisorb, frekvence převazů - co 3-4 dny. Pro absenci nekróz i klinických známek zánětu od 24.10. do 2.11. převazujeme s Granuflexem.

Před propuštěním

66. den hospitalizace byl pacient přeložen na Oddělení následné péče. Při překladu byl pacient při vědomí, spolupracoval, občas ještě zmatený. Stravu toleroval dobře, dále na tekuté dietě. Močil bez potíží do močové láhve, stolice pravidelná. Sakrální dekubitus je přítomen velikosti 10x20 cm s granulující spodinou, lokálně Granuflex. Pahýl PDK po sekundární sutuře je klidný. Lokálně Inadine a krytí. Pacient se postaví u lůžka za pomocí vysokých podpažních berlí.

Závěr

Na uvedeném příkladu dokládáme, jak náročnou péči poskytovanou odborníky celé řady profesí často pacient vyžaduje. Včasná aktivizace pacienta předešla vzniku dalších komplikací vyskytujících se v souvislosti s imobilitou (atrofie, pneumonie). Také dostatečná hydratace a výživa organismu plní významnou funkci při hojení ran. V neposlední řadě také kontakt s rodinou působí příznivě na zlepšování zdravotního stavu pacienta.

Na problematiku léčby chronických ran nelze pohlížet jen ze stránky ekonomické. Je nutné zabývat se i otázkou času, náročností jednotlivých převazů a zkušenostmi zdravotníků. Správně zvolený terapeutický postup s moderními krycími materiály výrazně zkracuje dobu hojení, snižuje frekvenci převazů a obvazy jsou snadno vyměnitelné. To vše přispívá ke zlepšení kvality života a komfortu pacienta.

Sekce: Kazuistiky   |   Tisk   |   Poslat článek známému


© 2010 ČSLR    RSS kanál  |  Mapa webu  |  Redakční systém WebRedakce - NETservis s.r.o. © 2019

414754 návštěvníků webu